Kine-Bertem

Manuele Therapie & Kinesitherapie

Bosstraat 29

3060  Bertem

Aanvraagformulier voor afspraak

Om snel en efficiënt een inschatting te kunnen maken of we aan uw hulpvraag kunnen voldoen, vragen we aan alle nieuwe patiënten  onderstaande vragenlijst correct en volledig in te vullen.

    • Beschrijf je klachten voldoende gedetailleerd.
    • Indien u reeds andere behandelingen heeft gehad voor je huidig probleem, gelieve deze ook te vermelden.
    • Eventuele medische beeldvorming (en het verslag hiervan) breng je mee tijdens de eerste consultatie

We nemen vervolgens zo snel mogelijk contact met u op.

Naam

Voornaam

Adres

Woonplaats

E-mail

Tel/GSM

Geboortedatum

Doorverwezen door

Sport

Duidelijke omschrijving klachten en problematiek

Wanneer kan u zich tijdens weekdagen vrijmaken (8u-17u)

Indien u een afspraak niet kan nakomen, gelieve deze tijdig te annuleren (minstens 24u op voorhand). Afspraken die niet nagekomen worden of tijdig geannuleerd worden, zullen aangerekend worden.